早产儿脑损伤，法院推定医院存在过错，为何却驳回了患方的诉讼请求？
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案情简介
产妇刘女士（34岁）因停经八月余，阴道流水伴随不规则胀痛到附属医院住院待产，医院诊断为：1、胎膜早破；2、G2P1G35W＋1D、单活胎，先兆临产；3、羊水偏少，脐带绕颈一周。住院次日19时左右，刘女士出现脐带脱垂，因值班医生祁某不在现场，实习医生王某对刘女士做了胎声监测、阴道检查，发现刘女士脐带脱垂，即打电话告知住在医院外的妇产科副主任、二线值班医生李某，李某于19时37分赶到手术室为刘女士做了剖宫产手术。
患儿吴某出生后被诊断为：早产儿脑损伤、轻度窒息、心肌损伤等，住院18天后出院，出院诊断为：新生儿感染，早产儿脑损伤，新生儿轻度窒息，心肌损伤，代偿性代谢性酸中毒，低蛋白血症，早产儿。患方出院后尚欠医院医疗费6千余元。目前患儿大小便不能自理，具有癫痫症状。
患方向市卫计委举报，要求对实习医生王某是否取得医生资质及是否非法行医进行调查，调查结论为，刘女士当时所住妇产科主任为郝医生，主管医生为李某。刘女士住院期间，郝医生在外地休假，未上班。王某是临床医学专业毕业生，尚未取得《医师资格证书》《医师执业证书》，现在附属医院在上级医师的指导下从事临床实践工作。事发时因另一值班医生祁某不在现场，王某为刘女士做了胎声监测、阴道检查后，及时向上级医生作了汇报，没有单独开具处方和施行手术。综合调查情况，认为实习医生王某不属于非法行医。
患方对调查情况不服，向市政府申请复议，复议决定维持了市卫计委的调查情况。患方不服又向法院提起诉讼，请求撤销调查情况及复议决定，该案件历经一审、二审及再审，法院驳回了患方的诉讼请求。
患方认为，由于值班医生没有及时就诊耽误了生产时间，是实习医生单独开具医嘱进行医疗行为，导致新生儿出生后引发多种疾病，起诉要求附属医院赔偿各项损失共计15.1万余元及免除医疗费6千余元。
附属医院向法院提出反诉请求，要求患方给付医疗费6千余元。
法院审理
诉讼中，因患方不认可病历资料，司法鉴定中心不予受理医疗损害鉴定。法院向患方释明，对患儿进行医疗损害鉴定，才能最终确认附属医院的赔偿责任。但患方坚持认为病历系实习医生王某伪造，且患儿目前病情不稳定，不宜做鉴定。
一审法院认为，附属医院在刘女士住院待产期间，妇产科主任郝医生未在医院上班，但是查房记录上却载明由其带队查房，术前讨论记录上亦记载了其主持讨论。刘女士临产时值班医生祁某不在病房，只有实习医生王某一人在场，刘女士的长期医嘱和临时医嘱均由实习医生以值班医生祁某的工号开立等一系列行为属于违反诊疗规范的行为，可以推定附属医院存在过错。患方虽然未提交其由此造成身体损害后果的证据，但是其住院期间所花费用6千余元应当予以免除。目前患方无证据证实患儿有具体的损害后果，且拒绝进行鉴定，患方可在完善相关证据后再行主张其权利。判决驳回患方的诉讼请求、驳回附属医院的反诉请求。
医、患双方均不服判决，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案系试用期医学毕业生违规执业引发的医疗纠纷。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。《中华人民共和国医师法》亦明确规定，参加临床教学实践的医学生，应当在执业医师监督、指导下参与临床诊疗活动。
医学生和试用期医学毕业生临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。本案中，实习医生王某以值班医生祁某的工号开立长期医嘱和临时医嘱，虽然未被卫计委认定为非法行医行为，但是其行为显然违反了卫生法律法规及诊疗规范。反映出涉事医疗机构管理的不规范及医务人员法律风险意识的淡薄。
同时，该案中的医疗机构还涉及违反病历管理制度，存在病历代签名的问题。医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书。本案中的妇产科主任郝医生未在医院上班，但是查房记录上却载明由其带队查房，术前讨论记录上亦记载了其主持讨论。对此行为，县级以上人民政府卫生主管部门可给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动等行政处罚。
医疗损害一般适用过错责任归责原则。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情况下，如果医疗机构没有证据反证自己没有过错，则依法推定医疗机构有过错。本案中法院即按照《民法典》的相关规定，推定涉事医疗机构存在过错。
但是，医疗机构承担医疗损害责任需具备违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个要件，缺一不可。如果医疗机构存在过错，但患方不能证明存在具体的损害后果，则患方要求医方承担赔偿责任的诉求则无法获得法院的支持。本案中，患方拒绝鉴定，致使无法查明患儿的具体损害后果，故法院驳回了其诉讼请求。
虽然本案中的医疗机构在本次诉讼中未承担责任，但其管理方面存在非常大漏洞，其在本次事件中的多项违规行为，也将面临相应的行政处罚。医疗机构作为提供专业医疗服务的场所，应以提高医疗质量为宗旨，从落实医疗机构管理制度、增强医务人员执业素养、加强医务人员法律意识等多个方面出发，尽量避免医疗纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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