新生儿臂丛神经损伤，医院被判担责，巨大儿是剖宫产的手术指征么
作者：医法汇
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案情简介
孕妇秋女士（28岁）凌晨3时许，因“停经37+2周，阴道流液1小时”入住镇卫生院，入院诊断：1.G2P2孕37+2周待产LOA；2.胎膜早破；3.巨大儿。早上7时许，在会阴侧切下顺娩一足月男婴，Apgar评分9-10分，新生儿体重4200克，产后出血少，胎盘胎膜娩出完整，2天后母婴出院。同日，患儿至市医院检查，X线检查报告单显示：左锁骨骨折。之后前往多家上级医院检查治疗，被诊断为左侧臂丛神经损伤、发育指标延迟、左侧肌性斜颈。
患方认为患儿目前的损害后果是镇卫生院的诊疗过错所造成，起诉要求镇卫生院赔偿医疗费、护理费、交通费等各项费用共计8万余元。
法院审理
司法鉴定意见认为，医方诊疗行为存在以下过错：1.患者于医方就诊，医方仅给予B超检查及部分常规检查，未按照十八项核心制度规定予以收治。未对患者进行详细问诊，未行胎心监护等检查，未书写病历、开具住院证等，不符合诊疗规范。2.对患者情况评估不足。患者身高163CM，孕期体重98Kg，医方未考虑到胎儿巨大儿可能，并给予相应交叉评估胎儿大小及做好应对准备。3.患儿发生肩难产后，医方存在接生手法等处置欠合理的可能。4.病历书写不规范。医方病历为患者产后补写，相关知情同意书均为产后补签。镇卫生院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。
一审法院认为，根据鉴定意见，镇卫生院应当对患者因该事故所造成的各项损失承担50%的赔偿责任，判决镇卫生院赔偿患者各项损失共计3万余元。
患方不服，提起上诉，患方认为卫生院未能选择剖宫产，应该承担全部责任。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
由于生活水平的提高，孕妇营养丰富，产前休息过多，运动量减少等原因，致巨大儿的发生率呈明显的上升趋势。因此临床上要求分娩前较准确的估计胎儿体重，降低分娩风险，在分娩期做好应对准备。
胎儿娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者称为肩难产，肩难产是分娩时突然发生的产科急症，一旦发生如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成严重危害。肩难产的病因有很多，其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000g时发生率为0.3%-1%，4000-4500g时发生率为3%-12%，≥4500g为8.4%-14.6%。尽管肩难产的发病危险因素已被了解，但目前仍缺乏统一标准来预测其发生可能性，仍是公认的产科难题之一。
发生肩难产需要尽可能缩短胎头-胎体娩出间隔，从而保证新生儿的存活概率，除了请求支援和会阴切开外，还有屈大腿法、耻骨上加压法、旋肩法、牵后臂娩后肩法等，其中正确操作旋肩法，超过95%的肩难产在4分钟内得到解决，而如果操作方法不当，接生手法处置欠合理，牵拉及旋转外力则会使头肩发生分离导致分娩性臂丛神经损伤。本案中，镇卫生院在产前检查时提示巨大儿，在孕妇身高163CM，孕期体重98Kg的情况下，未引起足够重视，未做好应对准备，因此被法院认定存在过错。
原卫生部、国家卫生计生委等部门的多次发文，将严格掌握剖宫产医学指征，降低非医学需要的剖宫产率纳入考核指标，以及国家相关部门深入城乡社区宣传科学婚育观念，引导广大女性树立正确的孕育观，我国的剖宫产率得到有效控制。2021年9月国务院印发的《中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要》中再次强调，保障孕产妇安全分娩，提倡科学备孕和适龄怀孕，保持适宜生育间隔，合理控制剖宫产率。由此，巨大儿并非是剖宫产的手术指征，临床上，巨大儿（大于4000g）且合并糖尿病者，需要进行剖宫产终止妊娠，而大于4000g无糖尿病者，可阴道试产。本案中，镇卫生院让产妇顺产并无不当，因此患方主张“镇卫生院未能选择剖宫产，应该承担全部责任”未获法院支持。
尽管肩难产是分娩过程不可避免的并发症之一，但并不意味着医院可完全以此作为免责事由，医疗机构应当注意做好前期告知工作。依据规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因此当前期检查时预测可能存在肩难产的风险时，医疗机构应当充分告知产妇及其家属肩难产的并发症，使产妇及家属在充分了解病情的情况下，选择进一步的处理方案，并且应当在病历中及时详细记载处理的信息，包括如何诊断肩难产、医患沟通的谈话记录、尝试解决肩难产的方法及时间等。而本案中，镇卫生院在孕妇分娩前未尽相关告知义务，知情同意书均为产后补签，可以看出该医疗机构医疗质量安全管理存在很大的问题。
严重的臂丛神经损伤很难恢复，当患儿达到一定年龄后，还会进行伤残鉴定，再次要求医疗机构承担伤残赔偿金、后续的治疗费以及精神损害抚慰金等赔偿费用。因此，医疗机构应当提高医疗安全意识，同时注重告知义务的履行，预防、减少医疗纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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