案例说法：“非医保用药不予赔付”保险条款，法院是否支持？
【案情】王某为自己所有的轿车向保险公司投保了交强险和机动车第三者责任险，第三者责任险保额为100万元。第三者责任险保单条款约定：“保险人按照国家基本医疗保险标准医疗费用的赔偿金额进行核定。”
某日，王某驾车不慎将路人何某撞伤。经交警部门认定，事故全部责任由王某负担，何某无责。因事故发生在保险期内，王某就交强险赔偿范围外的医药费8万元请求承保的保险公司在商业第三者责任限额内赔付，保险公司认为8万元医药费中非医保用药为5万元，仅同意赔付医保范围用药3万元。
因差距过大，王某将保险公司告上法庭，要求全额赔付医药费用8万元。案件审理时，保险公司认为合同条款已经约定“非医保用药不赔”，坚持只同意赔付3万元，未向法庭提供其他相应证据，王某则认为投保时保险公司未向其明确告知“非医保用药不赔”条款。
【评析】对于非医保用药是否应该赔付，笔者从三个角度分析：
从免责条款是否生效的角度进行分析，“非医保用药不赔”系免责条款，该条款具有免除保险人责任的性质。根据《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司无法证明其在缔结保险合同时就此履行了明确说明的义务，故该条款对投保人王某无效。
从对格式条款的不同理解进行分析，保险合同条款约定的“国家基本医疗保险”是一个广域概念，并不必然与保险公司所称的“非医保费用不理赔”划等号，国家基本医疗保险覆盖面并非一成不变，而是随着政策的变动而调整，作为投保人在订立保险合同时，不可能清楚辨别医保药品的范围，更无法左右医生对非医保药品在对受害人的治疗中的使用。
本案中，保险条款也没有对国家基本医疗保险的标准作出具体解释，“国家基本医疗保险的标准”并不必然理解为“非医保费用”不理赔，根据民法典第四百九十八条的规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案应作出不利于保险公司一方的解释，故保险公司抗辩不能成立。
从《保险法》司法解释及相关司法解释角度看，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”该解释并未将医疗费赔偿范围限定在医保用药范围内。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”
本案中，保险公司仅以保险合同条款约定进行抗辩，未能就医疗支出超过同类医疗费用标准一一进行举证，其抗辩理由无法成立，应向投保人王某全额赔付医疗费8万元。
转自：江苏法治报，作者黄 亮
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