65岁患者死亡后，家属拒绝尸检向医院索赔87万，一审和二审判决为何大不同？
案情简介
患者祝先生，男，65岁，因病至市医院住院治疗，住院一周后市医院对其进行化疗术，当天下午15时返回病房，20时许患者出现咳血症状，22：45再次出现痰中带血，23：10患者又出现咯血，护士报告医生后，遵医嘱行静脉注射，吸痰，吸出少量血。23：22继续咯血，出现点头呼吸状，23：30，患者仍然咯血，护士予以吸痰，吸出血性痰。23：45许患者突发咯血量增多，没有了意识。当值医生嘱护士请麻醉科会诊。次日0：00，患者“呼之不应”，麻醉科气管插管成功，接呼吸机辅助呼吸； 0：20患者经抢救无效死亡。
死亡当日，市医院征求患者家属意见，家属选择拒绝尸体解剖。在患者死亡后，据市医院死亡讨论记录记载，认为患者死亡原因是咯血阻塞气道窒息所致，在患者咯血后，应在第一时间尽早插管保持气体通畅，避免丧失抢救时机。
患方认为，市医院当值医生的抢救措施违反诊疗规范，仅仅是采取了“吸痰”措施，延误了最佳抢救时间，导致患者咯血阻塞气道，从而窒息死亡，市医院应承担全部责任，起诉要求市医院赔偿87万余元。
法院审理
诉讼中，因患者未做死因鉴定，司法鉴定机构认为缺乏鉴定基础，不予受理。
一审法院认为，由于患者在死亡后其家属选择拒绝尸体解剖，导致无法通过鉴定的方式查清市医院的医疗行为是否存在过错、过错程度及相关因果关系，故患方应承担举证责任不能的法律后果，判决驳回患方的全部诉讼请求。
患方不服，提起上诉。患方认为，死亡病例讨论的结论虽非鉴定结论，但胜似鉴定结论，患方已经完成举证责任。另外，家属仅在医院“病历续页”上签字，并没有在“拒绝尸体解剖”项下打“??”，从病历续页内容看，医院并没有告知明确不同意尸检所带来的法律后果，应当视为未履行告知义务，应当由市医院承担未进行尸检的法律责任。
二审法院认为，患者死亡后，市医院胸外科的主任医师、副主任医师、主治医师及护士长对该病例的诊疗处置情况展开讨论，形成《死亡讨论》笔录，并记入病历。据该笔录记载，患者死亡原因是咯血阻塞气道窒息所致，应尽早气管插管，保持呼吸道通畅，或许能抢救成功，延长患者生存空间。……值班时病房患者出现突发情况，首先不是叫主管医师，而是值班医师积极处理，应第一时间在现场积极抢救，尽早气管插管保持气道通畅，而不是等主管医师再决定是否插管，避免丧失抢救时机。……此病例咯血时抢救处理不够全面完善，提议值班医师应深刻检讨、认真反思。……此病例技术问题，大家讨论很明确，抢救存在缺陷……。
上述记录具有证据效力，能够证明市医院存在违反诊疗规范，未及时、正确地采取抢救措施，从而延误了最佳抢救时机的过错，而该过错是导致患者死亡的重要因素。根据案件实际情况并考虑患者自身疾病的因素，酌定市医院承担40%责任，改判赔偿患方各项损失共计33万余元。 
法律简析
因医疗行业的特殊性，医疗机构实行24小时接诊，为保障患者诊疗过程的连续性，在患者发生病情变化时能够及时得到救治，原卫生部和国家卫健委均制定了“值班、交接班制度”，要求医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
依据规定，各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。本案中，市医院值班医生没有进行积极、规范的抢救措施，患者从咯血到临床死亡，一直没有请示二值和通知主管医师及上级医师病情，因此被认定存在过错。
为进一步明确疾病应急救助制度中需要紧急救治的急危重伤病标准，更好地指导各级各类医疗机构开展急危重伤病患者的规范化诊疗工作，原国家卫计委印发了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，当患者有大咯血情形时，应绝对卧床，体位引流，避免气道梗阻；高流量吸氧；适当镇静治疗；剧咳者适当止咳，但窒息者禁用；建立静脉通道，维持循环稳定；酌情使用止血药物。当患者陷入昏迷时，应开放气道、维持呼吸循环功能；患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管；严密监测生命体征……本案中，值班医生仅仅是采取了“吸痰”措施，显然是不符合规范的。
死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。根据规定，死亡病例讨论结果应当记入病历。本案未经尸检、未经鉴定，一审法院认为患方举证不能驳回了患方的诉讼请求。但是病历作为医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，《死亡讨论》虽非鉴定结论，却是由市医院胸外科的大部分医师对本案病例的共同分析判断，且形成了基本一致的意见，能够客观反映当时对患者的抢救情况，具有证据的法律效力。
审判人员在审判实践中，应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，二审法院正是依据病历中死亡讨论记录中参与讨论的人员一致认定当晚值班医师确实存在违反诊疗规范、抢救过程存在缺陷等事实，从而改判市医院承担了相应的赔偿责任。
另外，关于医方的告知问题。在发生患者死亡的情况时，医疗机构在通知患者家属时，在给患者的死亡通知书上应注明死因，并说明如果患者家属对死因有异议，应当在48小时内进行检验，或者将尸体冷冻，但最迟也要在7日内进行检验，以及如果拒绝尸检，从而对死亡原因判定产生影响的，相应责任自行承担等内容，避免出现类似本案患方上诉中所质疑医方未规范履行告知义务情况的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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