手术同意书≠免责合同，患者术后9级伤残，医院被判承担主要责任丨医法汇
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案情简介
患者秦先生中午在山上不慎从约2米高处摔下受伤，于当晚23时左右到骨科医院住院治疗。入院诊断为左胫骨平台骨折、左腓总神经损伤，中医予活血化瘀，消肿止痛，西医予消肿止痛、营养神经等对症治疗。5天后在腰麻下行胫骨平台骨折开放复位内固定、外侧副韧带修补缝合、腓总神经探查、石膏外固定术。
术后5天患者出院，出院诊断为：左胫骨平台及髁间嵴粉碎性骨折；左膝关节髌韧带、前、后交叉韧带、内侧副韧带损伤；左膝关节外侧副韧带断裂，左腓骨小头撕脱骨折；左腓总神经断裂、左腓总神经挫裂损伤；左股骨内髁骨髓挫伤；左膝内侧半月板后角、外侧半月板前角二级损伤。出院医嘱为：转上级医院继续治疗。
出院一周后，患者转至市康复医院住院治疗20天。出院后患者左足及趾背伸活动一直受限，经鉴定，患者左侧腓总神经损伤构成九级伤残。
患者认为，因骨科医院的医疗过错行为致使其左脚完全丧失功能，起诉要求骨科医院赔偿各项损失共计40余万元。
法院审理
甲司法鉴定中心鉴定意见认为，患者外伤部位主要为左膝部，而左膝部外伤所致“左侧腓总神经损伤”一般应为膝部外伤致神经牵拉伤，或软组织肿胀后压迫神经或神经挫伤，神经损伤多较轻且恢复较好。而骨科医院手术中显示的为左腓总神经完全离断，并被从膝部手术创口中游离出来，结合市康复医院术中所见“左侧腓总神经膝以下部分缺如”及本次鉴定中肌电图示左侧腓总神经未引出反应波；左侧胫神经运动传导速度减慢，波幅正常等情况分析，患者左腓总神经完全离断的部位应在左膝下方20cm以下处，与受伤的左膝部并非同一部位。
且骨科医院手术前对患者左足及趾背伸活动受限的情况，病历资料中存在不一致的描述。据此分析认为，患者目前“左侧腓总神经膝以下部分缺如”不能用左膝部外伤解释，而由医源性损伤所致的可能性较大。鉴定意见为骨科医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，并与其后果有因果关系，为主要原因力。
骨科医院对该鉴定意见有异议提出重新鉴定的申请，一审法院经合议庭研究决定准予重新鉴定。
乙司法鉴定意见认为，医方对于患者踝上骨牵引指征不明、不能完全排除医方操作损伤神经可能，术中未予神经探查修复治疗等，应认为医方诊疗存在过错。另外，腓总神经在行经腓骨颈时，位置表浅，易于发生损伤。患者系青壮年，高处坠落暴力大（内侧胫骨平台粉碎、外侧关节间隙明显增宽、腓骨头骨折）、膝关节变形严重，存在腓总神经牵拉，远端腓浅神经、腓深神经撕裂等可能，入院查体见腓总神经损伤症状体征。同时，踝上牵引术前患者签署手术同意书，需承担相应治疗风险。鉴定意见为骨科医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，并与其后果有因果关系，为次要因素。
一审法院认为，乙司法鉴定中心的鉴定意见对骨科医院的医疗行为评估，对患者左侧腓总神经损伤形成原因的分析较为客观、公正、严谨、科学，据此认定骨科医院承担30%的赔偿责任，判决其赔偿患者各项损失共计9万余元。
患者不服，提起上诉，认为一审法院准许重新鉴定程序违法，乙司法鉴定中心的鉴定意见不能作为定案依据。
二审法院认为，甲司法鉴定中心及鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序并无不当，鉴定所依据的材料确实充分，鉴定人亦出庭接受了当事人的质询，对骨科医院的异议进行了解释和说明，骨科医院并未提供证据证实鉴定意见存在依据不足的情形。一审法院仅以对鉴定意见的分析说明和结论存疑为由，准许骨科医院重新鉴定的理由不充分，程序不当。判决撤销一审判决，确定由骨科医院承担60%的赔偿责任，改判骨科医院赔偿患者各项损失共计18万余元。
法律简析
医疗损害鉴定意见作为民事诉讼的证据一种，鉴定意见中的原因力（参与度）一定程度上决定了责任比例的划分。由于医疗损害责任纠纷案件具有较强的专业性，作为法官一般不具有专业的医疗知识，不具备判断医疗行为是否存在过错的专业能力，因此在审判实践中，法官多是以参考鉴定意见来确定医疗过错以及该过错在医疗损害后果中的原因力大小，鉴定意见往往决定了案件的最终审理结果。鉴定人实际上取代了法官成为事实的认定者，从而在医疗损害责任纠纷案件中出现了“以鉴代审”的现象。
根据医法汇的统计分析结果，2021年医疗损害责任纠纷案件法院同意启动重新鉴定的案件仅有19件（不包括医学会鉴定），且全部为一审案件，二审法院同意重新鉴定的案件数据为0。由此可见，审判实践中对不利鉴定启动重新鉴定程序是非常困难的。人民法院只有在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足等情形下，才会准许重新鉴定。
审判实践中，当事人对医疗损害鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出，在收到鉴定人的书面答复后仍有异议的，可申请鉴定人出庭接受质询。本案中，甲司法鉴定中心根据双方提供的病历资料、相关鉴定材料、专家会诊意见，组织医患双方听证，查阅骨科医院拍片资料，并经肌电图检查，最后集体讨论形成鉴定意见，鉴定人员具有鉴定资格亦出庭接受了当事人的质询，对骨科医院的异议进行了解释、说明，因此二审法院认为，一审法院准许重新鉴定程序不当。
另外，本案中乙司法鉴定中心认为医方在施行踝上牵引术前患者签署手术同意书，需承担相应治疗风险。
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
手术同意书≠免责合同。签署手术同意书最主要的目的是保证患者的知情同意权，《民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规均明确规定了医疗机构的告知义务，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。患者签字后，表明患者对手术存在的风险已经知晓，不能成为医疗机构免责的理由。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，即使签署了手术同意书，患者仍可要求医疗机构仍承担损害赔偿责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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