《医疗合作协议》履行流于形式？医院因违规被判承担80%责任丨医法汇
作者：医法汇
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案情简介
患者郑女士（47岁）因车祸受伤后被送至市医院实施了左股骨切开复位，逆行髓内针固定术，一年半后再次到该院取出内固定物。一个月后患者行走时再次发生骨折，市医院诊断为：1、左股骨中远段骨折，骨折断端分离、成角；2、左股骨中段髓腔区可见金属影，3天后出院。
3个月后，患者前往县骨科医院住院治疗，入院诊断为：1、左股骨干中下段骨折（陈旧）；2、左股骨髓腔异物。住院10天后因不具备手术条件，将患者送至市骨科医院手术，市骨科医院对患者实施了“切开断钉取出术、取髂骨植骨术、再次内固定术”，1个月后患者出院。9个月后，患者再次入住县骨科医院，诊断为：左股骨干骨折内固定术后；内固定物断裂。
半年后患者出院，当日，患者被送至省医院住院治疗，入院诊断为：1、左股骨骨折内固定术后骨不连；2、左股骨内固定钢板断裂；3、左膝关节强直。入院第2天行“左股骨内固定取出、取左侧髂骨植骨、髓内钉内固定术”，13日后患者出院。出院时患者可逐步扶拐下地活动，但左下肢不负重。
出院当日，患者第3次到县骨科医院住院，入院诊断为：1、左股骨干内固定术后；2、左膝关节强直。1年后医生告知患者目前已达临床愈合标准，可回家静养，并同意减免医疗费用。因双方协商未果，医院停止对患者的各项治疗，并为患者办理了出院手续。
患者认为，县骨科医院在诊疗过程中存在过错，加重了其损害后果，起诉要求赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计31万余元。
法院审理
鉴定意见认为，县骨科医院存在以下过错：1、在未书面告知患者因故需要到市骨科医院手术治疗的情况下进行了手术，该手术既无院级之间会诊记录，也无上级医院医师指导查房记录，未尽到告知义务；2、病历书写欠规范，手写病历、特别是手术志愿书不但无住院号，且字迹不清难以辨认，很难理解具体内容。查房无上级医师签字，输血同意书无医师签字。病历中出现的市骨科医院的检验单无住院号及临床诊断记录，输血单无住院号、科别、床号记录。3、术前讨论手术医师未参加讨论。患者住院时间长达6个月，主任医师仅查房一次，且无签名，其余均为内科主治医师查房28次，无科室讨论、无科室、院级疑难重症讨论、无会诊记录。在左股骨二次骨折伴钢板断裂，骨不连，治疗效果不满意的情况下，未及时组织科室及院级讨论提出进一步治疗方案，也未请上级医院会诊协助治疗。鉴定意见为，医方诊疗过程中存在一定的医疗过错，患者左股骨第二次骨折与医院的医疗行为有直接因果关系，过错参与度为80%，患者目前的伤残等级为九级。
一审法院另查明，县骨科医院（乙方）与市骨科医院（甲方）之间签订了《医疗合作协议书》，约定“乙方凡需手术治疗的病员，其手术指征、手术方案、术前准备及术后治疗方案由甲方专家会诊确定，在甲方手术完后，由乙方接回病员进行术后管理及治疗”。患者的“切开断钉取出术、取髂骨植骨术、再次内固定术”在市骨科医院进行，手术的医生及麻醉师均为市骨科医院的医生，《手术志愿书》《麻醉同意书》《麻醉记录》《手术记录》均为县骨科医院的格式文本，上述文本中没有载明该手术在市骨科医院并由市骨科医院的医生完成。
一审法院认为，患者所有的诊疗行为均以县骨科医院名义进行，故县骨科医院应承担相应的过错责任，结合该案鉴定意见认定由县骨科医院承担80%的责任，判决赔偿患者各项损失共计11万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患者认为县骨科医院应当承担全部赔偿责任。县骨科医院认为，不能直接根据病历书写不规范、未进行术前讨论推定医疗机构存在过错。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
查房是对住院患者进行的重要诊疗工作，是最基本、最重要的医疗活动。三级医师查房制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指在患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，其目的在于确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。根据规定，医疗机构应当严格明确查房周期，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。本案中患者住院时间长达6个月，主任医师仅查房1次，其余均为内科主治医师查房28次，显然违反了三级医师查房制度，故此被鉴定机构认定存在医疗过错。
医疗机构对于没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的患者，应当按照疑难病例讨论制度的要求，及时由科室或医疗管理部门组织开展疑难病例讨论。疑难病例讨论制度是提高诊断治愈率和抢救成功率的重要措施，其目的就在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。本案患者在左股骨二次骨折伴钢板断裂，骨不连，治疗效果不满意的情况下，涉案医疗机构既没有按照规定及时组织疑难病例讨论，也没有按照会诊制度以及与市骨科医院《医疗合作协议书》的约定，请上级医院会诊协助治疗，同时违反了疑难病例讨论制度和会诊制度。
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊制度作为十八项医疗质量安全核心制度之一，也是医疗机构应当遵循的基本准则。临床实践中疑难病例讨论制度与会诊制度相辅相成，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。
医疗质量安全直接关系人民群众看病就医切身体验，影响人民群众获得感，其不但是医疗卫生服务体系建设发展的核心，同时也是医疗机构和临床专科持续健康发展的基础。医疗机构要将医疗质量安全作为核心工作融入临床专科医疗合规体系建设的每一个环节，通过加强医疗合规管理不断提升临床专科的医疗质量安全水平，提高对患者的救治能力，避免不必要的纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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