产妇产后大出血，抢救33小时后死亡，家属起诉医院索赔104万
作者：医法汇
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案情简介
患者吴女士（30岁）自怀孕起各项检查均在区医院，孕期检查均正常，入住区医院待产各项检查也均正常。入院当日16时5分产下一女婴。分娩过程中出血量达600ml，已达输血预警。产后2小时，出现按压宫底，子宫轮廓不清，阴道持续出血，新出血400ml。医生给予益母草2ml宫颈注射，配合持续按摩子宫，5分钟后，子宫收缩仍差，又给予卡前列素氨丁三醇宫颈注射，查宫颈、阴道无裂痕。再次徒手清官，宫腔内可见大量血凝块，未见明显胎盘胎膜组织。
10分钟后子宫收缩差，患者阴道再次大量出血，给予麦角新碱宫颈注射，持续按摩子宫，米索前列醇片舌下含化。给予治疗后仍见活动性出血，至当日20时30分开始进行输血。使用促宫缩药物无效，持续阴道流血，至当日22时20分入手术室行子宫全切术。
次日2时11分转入市医院继续抢救，入院诊断：失血性休克；产后大出血；多脏器功能障碍综合症；急性肾衰竭；急性呼吸衰竭；创伤性凝血病；肝功能异常；缺氧缺血性脑病；代谢性酸中毒；低蛋白血症，经抢救33小时后患者病情持续恶化死亡。
患方认为，医院输血不及时，致使患者病情恶化，起诉区医院赔偿各项损失共计104万余元。
法院审理
司法鉴定意见认为：区医院血库无储存血，需外调输血，输血不及时，延误最佳抢救时间，导致患者失血性休克而死亡，区医院的诊疗行为存在过错；区医院在血液管理方面，违反《医院临床用血管理制度》，其诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。由于双方未进行尸检，最终死亡原因无病理依据佐证，根据病历分析，支持失血性休克、DIC、多器官功能衰竭死亡，建议区医院过错参与度为70%。
一审法院认为，区医院在对患者的诊疗过程中，经鉴定存在主要过错，医院的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，酌定区医院对患方的损失承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计67万余元。
区医院不服，提起上诉。区医院认为鉴定书所依据的鉴定材料未经双方质证固定，不符合鉴定程序的要求，并提出重新鉴定申请。一审法院同意重新鉴定，但因患方不同意尸检导致新鉴定机构无法做出新的鉴定意见，原鉴定意见因重新鉴定程序的启动，已不具有参考价值。并且区医院不具备存血资质，为获得存血资质，区医院已多次向主管部门反映并提出申请要求解决，至今未予解决责任不在区医院。患方未能提供相应证据证明医方存在过错，应当驳回其诉讼请求。
患方辩称，鉴定机构要求尸检，因患者已经死亡5个月，尸检结论不准确，故不同意尸检。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审法院认为，一审在委托鉴定过程中确实存在程序瑕疵，但双方均对鉴材无异议，也未提供新的鉴材，鉴定所依据的鉴材是客观真实的，且对输血不及时的问题，医方未能提供有效证据予以反驳，应承担不利后果。关于死亡原因的问题。区医院作为专业医疗机构应在一审选定鉴定机构并移送鉴定过程中及时提出尸检的要求，使尸检尽可能满足其检验的时间性要求，而不是被动等待。本案中，鉴定意见支持“失血性休克、DIC、多器官功能衰竭”的死亡结论，该结论也是根据区医院及市医院的诊断结论得出，具有客观性，应予采信。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案系医院输血不及时造成患者死亡所引发的医疗纠纷。临床用血安全关乎患者生命，做好全过程管理，才能保障质量与安全。尤其是在临床用血管理方面，按照规章制度，全面控制好血液管理，做好应急保障，最大限度的保障患者用血安全。
临床用血审核制度是医疗质量安全十八项核心制度之一，是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。其中的审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并要做好全程记录，保障信息可以追溯。
医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立由医院领导、职能部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会或工作组，负责临床用血的规范管理和技术指导，负责开展临床合理、科学用血教育与培训。且应根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。一级以下医院应设立储血室；二级医院应设立血库或输血科；三级医院应设立输血科。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
我国《民法典》明确规定，患者在就医过程中需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。故此，医疗机构在为患者实施手术前应充分履行告知义务，并做好术前各项准备。对于需要输血的患者，应向患者及其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要，根据医院临床用血需求，定期向供血机构申报用血计划，储存必备血液，储血量一般应不少于3天的急救用血量。 本案中区医院因血库无储存血，需外调输血，输血不及时，延误最佳抢救时间，导致患者失血性休克而死亡，被鉴定机构认定违反《医院临床用血管理制度》，承担了70%的医疗损害赔偿责任。
另外，《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，发生医疗纠纷患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。本案中尸检要求是在患者死亡后5个月由鉴定机构提出，显然已经不能满足尸检的时间性要求。医疗机构的尸检告知义务应当贯穿于对患者诊疗的整个医疗活动中，相对于患方来说医院作为专业医疗机构对是否需要尸检有着更为明确的认识，因此，法院认为医方应在病人死亡后及时提出尸检的要求或在鉴定时主动提出，使尸检尽可能满足其检验的时间性要求，而不是被动等待。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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