77岁患者死亡后，家属三次拒绝鉴定，举证不能终败诉
作者：医法汇
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案情简介
患者李女士（77岁），18年前得了脑血栓，之后后背长了褥疮，通过中医治疗有所好转，近三年间曾多次到市医院就诊。
半年前李女士在市医院急诊住院治疗，病历记载既往脑梗后，长期卧床休息。初步诊断为：1.发热；2.严重腹腔感染；3.肺部感染；4.感染性休克；5.肠梗阻；6.脑梗；7.糖尿病；8.高血压；9.乳酸性酸中毒等。住院19日后患者丈夫要求出院，病程记录记载：告知患者丈夫目前治疗疗程未结束，终止治疗可能出现病情反复，感染不能控制等情况。患者丈夫表示理解，要求今日出院。
出院4个月后，李女士再次到市医院急诊就诊，急诊记录单记载：患者家属要求自动出院，告知相关风险，仍坚持出院，建议进一步外院治疗，李女士于当日出院。出院4日后死亡。社区卫生服务中心出具的死亡医学证明中记载：死亡原因为脑梗死。
患者丈夫王先生认为市医院未经患者及其亲属同意就为患者进行褥疮清创手术，术后不做记录隐瞒事实，致其褥疮恶化导致死亡，市医院存在医疗过错，起诉要求市医院赔偿患方各项损失共计30万元。
法院审理
一审审理中，法院先后三次向患者丈夫王先生释明，需通过专门的鉴定机构进行鉴定确认医疗行为是否存在过错及过错因果关系、参与度等问题，如不进行鉴定，相应的法律后果由其自行承担，但王先生认为市医院为患者做清创手术是不争的事实，无需进行鉴定。患者丈夫王先生向法院提交了医疗费收据1张（记载的收费项目为“手术费”），证人刘某出庭作证，以证明市医院未经家属同意为患者做了清创手术。市医院认可患方收据的真实性，并提交血管穿刺置管知情同意书（患者儿子签字）和上述医疗费收据收费清单及手术等医疗费服务项目价格表，证明收据中收取的手术费是指血管穿刺置管的费用，并取得了患者家属同意，医院并未给患者做过清创手术。
一审法院认为，根据双方提交的证据，并不足以证明医院对患者进行了清创手术。法院向患方多次释明，对双方争议事项需由专业机构进行鉴定，同时告知其法律后果，但患方仍坚持争议事项无需进行鉴定，不同意启动鉴定程序，故其应对其举证不能承担不利的法律后果，判决驳回患方的诉讼请求。
患方不服，提起上诉。认为患者的伤情是其亲眼目睹的，且有证人证言证明市医院间接导致了患者的死亡。
二审法院认为，在无相关记录的情况下，医院是否确实对患者进行了清创手术、医院在对患者进行诊疗的过程中是否存在过错等均涉及医疗专业问题，仅凭患方提交证人证言等材料，不足以证明市医院在诊疗过程中存在过错并导致患者死亡。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。
医疗损害责任纠纷案件实行“谁主张、谁举证”的举证规则，患方需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。患者无法提交相关证据的，可以通过申请医疗损害鉴定来完成举证责任。另外，由于医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，人民法院通常无法自行直接作出判断，也需要委托专业机构对医方实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行医疗损害鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见作为参考。因此，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的关键证据。
根据我国《民法典》的规定，只有在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形下，才适用过错推定责任原则，可以直接推定医方存在过错。本案中因患方坚持不申请医疗损害鉴定，致使法院根据现有证据无法查明医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系，依法驳回了其诉讼请求。
证人证言虽然也是民事诉讼证据的一种，但法院对待证人证言的态度是慎之又慎的。现实中证人往往是应一方当事人的请求出庭作证，很大可能性与一方当事人有相对亲近的关系，其证言的客观公正性难以保证，所以在审判实践中证人证言一般不单独作为判定案件结果的依据。本案中，王先生提交的急诊医疗费收据中收取的手术费被证明是经皮穿刺股静脉置管术的费用，而非清创手术费，至此患方所拥有的证据仅存证人证言，法院秉承着严谨、公正的审判理念，没有认定该证据的证明效力。
据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报》统计数据显示，在患方败诉的案件中，未进行鉴定的案件88件，占比41.90%，比去年增长10.91%。未进行鉴定的主要原因在于患方不认可病历材料导致鉴定机构退回鉴定，也有患方申请鉴定不予缴费或者坚持不鉴定等情形。本案中，经法院三次释明，患方均不同意启动鉴定程序，即属于坚持不鉴定之情形，是目前患方败诉的主要原因之一。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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