上海市劳动和社会保障局 上海市医疗保险局关于实施《上海市工伤
各委、办、局，控股（集团）公司，市社会保险事业基金结算管理中心，市医疗保险事务管理中心，各区、县劳动和社会保障局、社会保险事业管理中心、医疗保险办公室及医疗保险事务中心，各有关医疗机构： 为贯彻实施《市工伤保险实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关问题通知如下：
一、关于受理时效、认定条件
（一）2004年1月1日起发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病（以下简称发生事故伤害）的，用人单位应当自发生事故伤害之日起30日内，向区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，从业人员或者其直系亲属、工会组织可在事故伤害发生之日起1年内向区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
（二）2004年1月1日前发生事故伤害的，用人单位或者从业人员提出工伤认定申请目前不受时效限制，今后国家或者本市对申请时效另有规定的，从其规定。
（三）2004年1月1日起发生事故伤害的，按照《实施办法》规定的工伤认定条件进行认定。
2004年1月1日前发生事故伤害，2004年1月1日后提出工伤认定申请、且申请时效未超过1年的，按照《实施办法》规定的工伤认定条件进行认定；申请时效超过1年的，按照发生事故伤害时国家和本市规定的工伤认定条件进行认定。
二、关于工伤保险医疗费用支付管理
（四）本市工伤保险医疗机构为本市基本医疗保险的约定医疗机构（以下简称医疗机构）。医疗机构对工伤人员的工伤医疗费用应当按照本市基本医疗保险办法的规定进行管理，并按照本市基本医疗保险的诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围(以下简称《三个目录》)进行结算。
（五）本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照国家规定的范围标准和本市基本医疗保险的《三个目录》执行。本市基本医疗保险的《三个目录》按照规定进行调整的，由市工伤保险经办机构按照市医疗保险局提供的调整内容核定并公布。
（六）工伤人员治疗工伤所需医疗费用应当符合国家规定的范围标准和本市基本医疗保险的《三个目录》。符合规定的工伤医疗费用除按照本市规定由医疗保险基金承担的部分外，其余由工伤保险基金承担。国家规定的范围标准公布后，工伤人员治疗工伤发生超出本市基本医疗保险《三个目录》、但在国家规定的范围标准内的医疗费用，由工伤保险经办机构核定后报销。
工伤人员因情况特殊，治疗工伤所需的医疗费用超出国家规定的范围标准和本市基本医疗保险《三个目录》范围的，由工伤保险经办机构根据工伤人员就诊医疗机构出具的证明，报市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）核定。
（七）从业人员发生事故伤害和工伤人员工伤复发需治疗的，应当使用社会保障卡或者医疗保险卡；因情况特殊用现金支付的工伤医疗费用须经医疗保险事务中心审核，并由医疗保险事务中心出具《医疗费零星报销结算单》或者《医疗费用核定凭证》，作为工伤保险经办机构支付工伤人员医疗费用的核定凭证。
（八）从业人员发生事故伤害治疗工伤的医疗费用，在劳动保障部门作出工伤认定前，由医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经劳动保障行政部门认定为工伤后，医疗保险基金用于支付工伤医疗费用的差额，由工伤保险经办机构定期从工伤保险基金划转至医疗保险基金。
工伤人员工伤复发需住院治疗的，应当持劳动保障行政部门出具的《工伤认定书》就诊，治疗工伤所需医疗费用按照本通知第 （六）条规定执行。工伤人员经鉴定机构确认不属于工伤复发的，其发生的住院医疗费用应当按照本市基本医疗保险办法的规定处理，工伤人员可凭《工伤复发确认书》（附件一）到原就诊医疗机构重新办理结算手续。
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