重大疾病险理赔被以“超过60日缴费宽限期”拒赔，法院如何判决？
案件背景
赵某于2013年4月在某保险公司购买国寿康宁终身重大疾病保险。2022年6月，赵某被查出患有颅内沟通性脑膜瘤，住院进行手术治疗。之后其根据该保险合同约定申请理赔被拒，提起诉讼。
某保险公司辩称，案涉保险事故发生时，已超过法定及合同约定的六十日的缴费宽限期，保险合同效力已然中止，公司无需承担理赔责任，且《保险合同》至今也未办理复效。因此，在合同效力中止期间发生的保险事故，保险公司不承担保险责任。
法院认为
法院经审理后认定：本案《保险合同》系当事人经协商自愿签订，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应恪守履行。由于该合同是某保险公司方事先拟制的格式合同，该公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，如实告知投保方保险合同的内容。
对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。案涉保险合同中“因首次发生并经确认的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病”，系某保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与赵某进行协商的条款。而其中的首次发病时间与确诊时间理解发生争议，应当作出有利于投保人赵某一方的解释。
因此，结合赵某之后的诊断和治疗情况，认定赵某2021年8月3日所患“右侧眼球后方软组织肿块”属于合同约定得投保后首次发生的重大疾病，且赵某最后一次交纳保费的时间2021年4月6日3120元，尚在《保险合同》生效期间内，符合理赔条件。最终法院判决某保险公司支付赵某保险金100000元。
法官说法
《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”
在处理保险合同纠纷中，确立“有利解释”原则。此“有利解释”建立在被保险人和受益人对合同条款进行合理解释的基础上。正如本案中双方对“首次发病时间与确诊时间”理解发生争议时，法院在审理时不能作机械解释和适用，而应该综合赵某诊断经过的全过程来认定。
来源：邯山区人民法院、邯郸市中级人民法院
阅读链接：最高法院公报案例，保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任
裁判要旨
保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，这是法定义务，也是特别告知义务。这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释。
如果保险合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
裁判理由
江苏省南京市江宁区人民法院认为：涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。
从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。
根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
案例来源：《最高人民法院公报》2011年第03期
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