工伤保险条例解释：第四十六条 社会保险经办机构核查和结算工伤
解释：第四十六条【社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用】
第四十六条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。
【解释】本条是关于社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用的规定。
按照本条的规定，各统筹地区的社会保险经办机构必须加强工伤保险费用结算核查工作，以有效地控制医疗费用、康复费用、辅助器具配置费用，保证工伤保险基金收支平衡，规范医疗、康复、辅助器具配置等服务行为，保障工伤职工切实获得医疗救治和经济补偿，提高工伤保险的社会化管理服务水平。
社会保险经办机构核查的内容是，对已发生的工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用，看是否符合服务协议和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定。这些目录和标准，由劳动保障部会同卫生部、国家食品药品监督管理局等部门规定。核查的方式是检查医疗机构、辅助器具配置机构的诊疗处方、人出院标准、住院病历和特殊检查治疗等项目。通过检查，对于不符合工伤保险规定的费用不予支付；对符合规定的费用则要按时足额拨付。
在现实中，工伤保险费用的结算有总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各统筹地区的社会保险经办机构要根据不同的结算方式，合理制定工伤保险费用的结算标准，在与医疗机构、辅助器具配置机构签订的协议中予以明确，并在具体结算过程中加强核查：对采取总额预付结算方式的，要根据工伤保险的给付范围和工伤职工的年龄等具体情况，合理确定对医疗机构、辅助器具配置机构的预付总额。同时，要加强核查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保工伤职工依法获得诊疗疾病、医疗康复等项服务；对采取服务项目结算方式的，要根据医疗等服务的收费标准和工伤保险有关服务管理规定和服务数量等进行结算。在结算过程中，要加强对服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、故意延长住院时间等违反协议规定的行为；对采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强费用审核，防止出现推诿病人，分解服务次数等现象。
相关文章
-
非全日制用工要为员工缴纳社会保险吗
导读： 非全日制用工，是指以小时计酬为主，劳动者在同一用人单位一般平均每日工作时间不超过四小时，每周工作时间累计不超过二十四小时的用工形式。 社会保险 从事非全日制工作的劳动者应当参加基本养老保险，原则上参照个 非全日制用工，是指以小时计酬为主，劳动者在同一用人单位一般平均每日工作时间不超过四小时，每周工作时间累计不超过二十四小时的用工形式。 社会保险 从事非全日制工作的劳动者应当参加基本养老保...
2023-05-03 14:16:11 劳动者非全日制不超过婚姻家庭 -
城镇职工基本医疗保险转移
导读： 异地参保人员在其他统筹地区停止参保后在本市继续参加职工医保的，或本市职工医保参保人员停保后在其他统筹地区继续参加职工医保的，其医保关系和个人账户实际结余资金可按规定转移。参保人员退休后，其医保关系不能 异地参保人员在其他统筹地区停止参保后在本市继续参加职工医保的，或本市职工医保参保人员停保后在其他统筹地区继续参加职工医保的，其医保关系和个人账户实际结余资金可按规定转移。参保人员退休后，其...
2023-05-03 14:16:09 医保参保关系婚姻家庭 -
工伤保险条例解释：第四十六条 社会保险经办机构核查和结算工伤
导读： 解释：第四十六条【社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用】第四十六条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。【解释】本 解释：第四十六条【社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用】第四十六条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算...
2023-05-03 14:16:07 费用工伤保险机构婚姻家庭 -
内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发《内蒙古自治区企业职工工伤
导读： 发布部门:自治区政府发布文号: 内政办发[1997]58号 各盟行政公署、市人民政府，各旗县人民政府，自治区各有关委、办、厅、局； 自治区劳动厅制定的《内蒙古自治区企业职工工伤保险试行办法》已经自治区人民政府同意， 发布部门:自治区政府发布文号: 内政办发[1997]58号 各盟行政公署、市人民政府，各旗县人民政府，自治区各有关委、办、厅、局； 自治区劳动厅制定的《内蒙古自治区企业职工工...
2023-05-03 14:16:05 工伤工伤保险自治区婚姻家庭 -
个人可以参加补充医疗保险吗?
导读： 一、补充医疗保险的参加范围本省范围内的下列人员可依照本办法参加基本医疗保险和社会补充医疗保险： （一）在依法登记的城镇个体工商户及其它个体经济组织中就业的人员； （二）以非全日制、临时性和弹性工作等灵 一、补充医疗保险的参加范围本省范围内的下列人员可依照本办法参加基本医疗保险和社会补充医疗保险： （一）在依法登记的城镇个体工商户及其它个体经济组织中就业的人员； （二）以非全日制、临时...
2023-05-03 13:16:11 医疗保险保险费城镇婚姻家庭 -
城镇医保和农村合作医疗什么区别
导读： 我们工作的时候一般都会购买医保，这是对于参加工作的人或者是城镇户口的人的一种医疗保险制度，但是在农村的居民购买的医疗保险就是农村合作医疗，那么医保和农村合作医疗什么区别接下来由的小编为大家整理了一些关 我们工作的时候一般都会购买医保，这是对于参加工作的人或者是城镇户口的人的一种医疗保险制度，但是在农村的居民购买的医疗保险就是农村合作医疗，那么医保和农村合作医疗什么区别接下来由的小编为大家...
2023-05-03 13:16:09 医疗保险城镇的人婚姻家庭 -
退休人员死亡后丧葬费领取手续
导读： 大家都知道是发给伤残人员或死者家属的费用。抚恤金是国家按照相关规定对特殊人员抚慰(抚慰包括精神抚慰和物质抚慰等)和经济补偿。那么我们在申请领取死亡抚恤金时需要哪些手续接下来由的小编为大家整理了一些关于退 大家都知道是发给伤残人员或死者家属的费用。抚恤金是国家按照相关规定对特殊人员抚慰(抚慰包括精神抚慰和物质抚慰等)和经济补偿。那么我们在申请领取死亡抚恤金时需要哪些手续接下来由的小编为大家...
2023-05-03 13:16:07 死者收据丧葬费婚姻家庭 -
2016工伤保险费率调整
导读： 2015年10月1日起，工伤保险费率进行了下调，原本的三类工伤风险类别被分为了八类，在基准费率的上下浮动情况上面也有了新规定。下面为大家整理了关于2016工伤保险费率调整的知识，欢迎阅读!1、2016工伤保险费率调整内 2015年10月1日起，工伤保险费率进行了下调，原本的三类工伤风险类别被分为了八类，在基准费率的上下浮动情况上面也有了新规定。下面为大家整理了关于2016工伤保险费率调整...
2023-05-03 13:16:05 工伤费率基准婚姻家庭 -
社会保险的特征是什么?
导读： 1、保障性：指保障劳动者的基本生活。2、普遍性：社会保险覆盖所有社会劳动者。3、互助性：利用参加保险者的合力，帮助某个遇到风险的人，互相互济，满足急需。4、强制性：由国家立法限定，强制用人单位和职工参加。 1、保障性：指保障劳动者的基本生活。2、普遍性：社会保险覆盖所有社会劳动者。3、互助性：利用参加保险者的合力，帮助某个遇到风险的人，互相互济，满足急需。4、强制性：由国家立法限定，强制...
2023-05-03 13:16:03 劳动者的人社会保险婚姻家庭 -
开除、除名、违纪辞退有什么区别
导读：开除 开除，是指用人单位对具有严重违反劳动纪律、破坏规章制度、造成重大经济损失和有其他违法乱纪行为而又屡教不改的职工，依法强制解除劳动关系的一种最严厉的处分。受到开除处分的职工对处分不服，与企业发生争议 开除 开除，是指用人单位对具有严重违反劳动纪律、破坏规章制度、造成重大经济损失和有其他违法乱纪行为而又屡教不改的职工，依法强制解除劳动关系的一种最严厉的处分。受到开除处分的职工对处分不服，...
2023-05-03 12:20:42 职工依据企业婚姻家庭
