药监局发布药品监督
药品不良反应信息通报(第21期)
2009年04月20日 发布
编者按：
药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而采取的一项举措。《药品不良反应信息通报》面向社会公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。尤其是广大医务工作者，在提高对药品不良反应认知的基础上，结合临床用药的品种、剂量、疗程及特殊人群用药，更加积极地开展药品不良反应信息的收集和报告工作。药品生产和经营企业也由此增强了对防范药品安全性隐患的高度责任意识，一些企业不仅注意收集被通报药品的不良反应病例，而且正着手开展药品上市后的安全性评价工作。
药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。因此，被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。《药品不良反应信息通报》的内容属告知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企业、医疗机构及广大公众注意药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生，从而为保障社会公众用药的安全筑起一道有效屏障。
警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠是复方制剂，为头孢哌酮钠和舒巴坦钠均匀混合的无菌粉末。头孢哌酮钠系第三代头孢菌素类抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用;舒巴坦钠系β-内酰胺酶抑制剂，可保护头孢哌酮钠不受β-内酰胺酶水解，对头孢哌酮钠有增效作用。该药适用于治疗敏感细菌所致的呼吸系统感染、泌尿系统感染、生殖系统感染、腹腔内感染、皮肤和软组织感染、骨骼和关节感染、败血症、脑膜炎等。
国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠严重不良反应/事件问题较为突出，主要以全身性损害、呼吸系统损害为主。
一、严重病例的临床表现
各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战、双硫仑样反应等，其中过敏性休克约占严重病例报告总数的38%;呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、哮喘发作、急性肺水肿、呼吸衰竭等;皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性表皮坏死松懈症等;其他损害包括抽搐、昏迷、白细胞减少、凝血障碍、肝功能异常、肾功能异常、心律失常、消化道出血等。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠死亡病例报告分析显示，54%的患者存在合并用药情况，14%存在多种药品混合静脉滴注的情况;合并使用的药品有地塞米松、清开灵、炎琥宁、双黄连、细辛脑、疏血通、利巴韦林、左氧氟沙星、氨茶碱、阿奇霉素、脂肪乳等。患者死亡的主要原因为药品引起的过敏性休克(约占死亡病例的39%)，此外还有猝死、呼吸循环衰竭、喉水肿等，但部分患者的死亡也不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质及救治不及时或救治不当等因素的影响。
典型病例1：患者，男性，30岁，因上呼吸道感染就诊，给予0.9%氯化钠注射液250ml、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，用药15分钟后,患者突然出现全身散在红色皮疹，眼睑、口唇肿胀发红、气促、烦躁、手足冰凉，血压降至45/20mmHg。立即停止输液并吸氧，同时给予地塞米松5mg、非那根20mg、肾上腺素1mg静脉给药，30分钟后，患者好转，皮疹渐退，血压稳定，呼吸平稳。
典型病例2：患者，男性，49岁，因慢性喘息性支气管炎就诊，给予0.9%氯化钠100ml、氨茶碱0.25g、地塞米松5mg和5%葡萄糖250ml、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g两组液体静脉滴注，第一组液体滴注完毕后，患者气喘症状有所缓解，在继续静滴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠约1分钟左右时，患者即刻出现咽喉不适，皮肤瘙痒，立即停药，同时给予肾上腺素1mg皮下注射，并给予非那根25mg肌注，地塞米松20mg静滴，患者症状仍无改善，并出现张口呼吸，口唇、颜面紫绀，三凹症等。继续抢救50分钟后死亡。
二、不合理用药现象分析
国家药品不良反应监测中心病例报告数据库收到的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的药品不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药已经引起严重不良事件。不合理用药现象主要表现如下：
1.用药期间饮酒：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，如在用药期间及停药后5日内饮酒，或者使用含乙醇成分的药物或食物，可能会出现双硫仑样反应。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠严重病例报告中，用药前后饮酒引起
的双硫仑样反应约占6%。
典型病例：患者，男性，53岁，因支气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。连续用药3日，症状好转后停药。患者于停药第二天饮白酒100g左右，半小时后出现胸闷、心悸、头昏、头晕、呼吸困难，并进行性加重，出现面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、烦躁不安。入院查体：T35℃，P56次/分，R32次/分，BP60/37.5mmHg，呼吸急促，头面、颈部、躯干皮肤潮红，口唇发绀。给予平卧，吸氧，迅速开通两条静脉通道，给予地塞米松、多巴胺、生脉注射液、纳洛酮等静脉滴注，3分钟后患者自觉胸闷、气急明显好转，血压上升到90/60mmHg。2小时后症状逐渐减轻。
2.儿童用药问题：严重病例报告中，14岁以下儿童占15%以上。其中学龄前儿童(6岁以内)占14岁以下儿童的65%以上。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童每日推荐剂量，并同时说明应将每日推荐剂量“分成等量，每6-12小时注射一次”。但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药、尤其是一次用药剂量过大的问题。
典型病例：患儿，男性，3岁，体重16公斤。因急性气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理盐水静脉滴注，约五分钟后，患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、神志丧失，立即停药，给予生理盐水维护通路，肾上腺素0.5mg、氟美松5mg、纳酪酮0.4mg静推，经吸氧、心肺复苏，5分钟后仍无心跳、呼吸。又连续两次给予肾上腺素0.5mg静推，呼吸心跳仍未恢复，抢救无效死亡。
3.禁忌症用药：绝大多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书的[禁忌]项中指出：“已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用”。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对青霉素、头孢菌素类抗生素等过敏者用药的情况，并导致患者死亡的严重后果。
典型病例：患者，男性，28岁，既往有青霉素过敏史。因上呼吸道感染就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠4.0g溶于0.9%生理盐水250ml静脉滴注。大约2分钟后，患者出现头、面及全身大片红斑,瘙痒、头痛、腹胀，视物模糊，继而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止输液，测BP60/40mmhg，HR65次/分。给予静注氢化可的松琥珀酸钠，静滴维生素和地塞米松，半小时后症状缓解。
4.配伍禁忌用药：多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书[药物相互作用]项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。
典型病例：患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml;利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5%葡萄糖250ml;注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9%生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。
三、相关建议
1.医护人员用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者(包括对其他药品易产生过敏反应的患者)，不宜使用该产品治疗。
2.应重视并警惕应用注射用头孢哌酮舒巴坦钠过程中的双硫仑样反应。医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日[1]内避免饮酒，或者使用含乙醇成分的药物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更应注意。一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品，严重者应积极对症治疗。
3.严格按照说明书规定的用法用量给药，注意将每日推荐剂量等量分次应用，尤其是儿童患者不得一次性超剂量、高浓度应用。用药期间密切观察，发现异常应及时停药，并及时采取救治措施。
4.建议静脉给药时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠单独使用，禁忌与其他药品混
合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的时间间隔以及药物相互作用等因素。
5.生产、经营企业应主动、严密地收集注射用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应/事件的病例，并开展该品种不良反应发生机制、配伍禁忌、药物相互作用等的深入研究，开展生产工艺研究，提高产品质量，以保证患者用药安全。
6.生产经营企业应加强药品安全使用的宣传，详细全面的告知药品安全性信息，促使医护人员在使用时关注禁忌及慎用事项，根据病人身体状况及时调整给药方案，合理使用该产品。
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